《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)居民
基本醫(yī)療保險“同病同保障”
試點工作的通知（征求意見稿）》
再次公開征求社會公眾意見
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院及省委、省政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革決策部署，推動實現(xiàn)“常見病多發(fā)病在市縣解決、頭疼腦熱等小病在鄉(xiāng)村解決”的改革目標(biāo)，省醫(yī)療保障局在征求意見的基礎(chǔ)上，草擬了《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“同病同保障”試點工作的通知（征求意見稿）》。為穩(wěn)妥推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“同病同保障”試點工作，根據(jù)市縣醫(yī)保部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋意見，省醫(yī)保局進(jìn)一步完善試點政策及相關(guān)試點病種醫(yī)保報銷額度，現(xiàn)再次面向社會公眾公開征求意見。
征集時間：2023年3月22日—3月29日
征集方式：電子郵箱，ahybjdyc@163.com。
通訊地址：合肥市政務(wù)文化新區(qū)祁門路1569號，安徽省醫(yī)療保障局
附件：安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“同病同保障”試點工作的通知（征求意見稿）
安徽省醫(yī)療保障局
2023年3月22日
安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于
推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療
保險“同病同保障”試點工作的通知
（征求意見稿）
各市、縣醫(yī)療保障局：
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院及省委、省政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革決策部署，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，進(jìn)一步發(fā)揮基本醫(yī)療保險“杠桿”作用，推動實現(xiàn)“常見病多發(fā)病在市縣解決、頭疼腦熱等小病在鄉(xiāng)村解決”的改革目標(biāo)，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照診療能力積極收治患者，促進(jìn)分級診療體系建設(shè)，決定開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“同病同保障”試點工作，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：
一、明確試點病種范圍。省醫(yī)療保障部門在充分征求各地醫(yī)療保障部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的基礎(chǔ)上，按照臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、費用相對穩(wěn)定等原則，遴選制定《安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“同病同保障”試點病種目錄》（具體見附件）。試點病種目錄根據(jù)參保群眾健康需求、醫(yī)療技術(shù)能力提升與醫(yī)?；疬\行安全等動態(tài)調(diào)整。
二、明確待遇保障標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)試點病種在省級、市級、縣級、鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費用及基本醫(yī)?；饒箐N額度等，區(qū)分是否規(guī)范辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的情形，綜合確定試點病種的基本醫(yī)保報銷限額（具體見試點病種目錄）。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員所患疾病及治療方式符合試點病種目錄范圍，在省內(nèi)、外醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時，執(zhí)行現(xiàn)行各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保報銷起付線、報銷比例，統(tǒng)一執(zhí)行試點病種的基本醫(yī)保報銷限額，即：當(dāng)基本醫(yī)保實際報銷金額低于報銷限額的，按實際報銷金額結(jié)算；基本醫(yī)保實際報銷金額超出報銷限額的，按報銷限額結(jié)算，超出部分由患者承擔(dān)。
試點病種統(tǒng)一納入各市級統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP）的基層病組（固定系數(shù)病組）范圍?；踞t(yī)保基金與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時，按照各統(tǒng)籌地區(qū)DRG付費或DIP付費的基層病種分組（固定系數(shù)病組）的規(guī)定執(zhí)行，基本醫(yī)保報銷限額作為結(jié)算重要參考依據(jù)。
三、明確準(zhǔn)入退出管理。凡疾病主診斷、主治療方式符合試點病種目錄范圍的疾病，均應(yīng)納入“同病同保障”結(jié)算范圍。如因患者病情復(fù)雜、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致一次住院費用實際報銷額度超過醫(yī)保報銷限額1.5倍的，退出“同病同保障”結(jié)算，退出后仍按原醫(yī)保政策結(jié)算報銷。
四、加強(qiáng)結(jié)算報銷服務(wù)。省醫(yī)保信息中心加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)維護(hù)，完善“同病同保障”結(jié)算信息系統(tǒng)模塊，做好統(tǒng)一的疾病診斷、手術(shù)操作等編碼醫(yī)保結(jié)算類型配置，加強(qiáng)信息系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測試。各統(tǒng)籌地區(qū)組織定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好病種編碼、結(jié)算類型等的更新對照工作，通過“同病同保障”結(jié)算類別做好患者費用傳輸結(jié)算。
五、加強(qiáng)政策宣傳解讀。各統(tǒng)籌地區(qū)要組織對“同病同保障”改革試點的政策培訓(xùn)，提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的業(yè)務(wù)能力，提升經(jīng)辦服務(wù)水平。要通過主流媒體、官方網(wǎng)站、自媒體等渠道加強(qiáng)政策宣傳解讀，在各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醒目位置公示“同病同保障”試點病種，讓患者了解政策、支持改革。加強(qiáng)對“同病同保障”政策實施情況的監(jiān)測與管理，做好DRG付費或DIP付費管理與基金支付。
六、加強(qiáng)運行監(jiān)測管理。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要把統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“同病同保障”試點病種結(jié)算率、次均費用增長率、目錄外費用占比納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，通過現(xiàn)場檢查、病歷審核、數(shù)據(jù)分析等實施綜合監(jiān)管。各緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要加強(qiáng)患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理，引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步規(guī)范診療服務(wù)，嚴(yán)禁串換診斷、降低標(biāo)準(zhǔn)、分解費用或過度醫(yī)療等行為，不得因?qū)嵭小巴⊥Ｕ稀苯Y(jié)算推諉患者。
本通知自2023年月日起執(zhí)行，試行期1年，過去有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。各地在執(zhí)行過程中遇有重大問題，及時報告省醫(yī)療保障局。
附件：安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“同病同保障”試點病種（第一批）
安徽省醫(yī)療保障局
2023年3月日
安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
“同病同保障”試點病種
（第一批）
來源：省醫(yī)保局
