《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》已于近日由安徽省人民政府辦公廳印發(fā)實(shí)施。12月30日15：30，省政府新聞辦舉行發(fā)布會(huì)，省醫(yī)保局副局長汪和平到會(huì)，就《實(shí)施辦法》有關(guān)情況進(jìn)行了介紹。
一、改革的背景
職工醫(yī)保從1998年開始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出”，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用，另一方面也存在不法分子實(shí)施欺詐騙保的現(xiàn)象。
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），根據(jù)省政府統(tǒng)一部署，省醫(yī)保局牽頭起草了《實(shí)施辦法》，充分征求、合理吸納社會(huì)各界、各市政府和省有關(guān)部門意見，經(jīng)合法合規(guī)性審查、社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、進(jìn)行醫(yī)保基金與待遇模擬測算，并報(bào)請(qǐng)國家醫(yī)保局審核指導(dǎo)。2021年12月2日，王清憲省長主持召開省政府第161次常務(wù)會(huì)議，審議并原則通過《實(shí)施辦法》。經(jīng)省委審定同意，12月23日以省政府辦公廳名義正式印發(fā)，并公開發(fā)布。
二、《實(shí)施辦法》的總體框架和主要內(nèi)容
《實(shí)施辦法》圍繞貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，按照保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜的基本原則，推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式?！秾?shí)施辦法》共分為六章二十九條，主要內(nèi)容包括：
一是改革個(gè)人賬戶使用管理。改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，全省職工醫(yī)保在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本辦法實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用等4類費(fèi)用。
二是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制。通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金用于建立門診共濟(jì)保障機(jī)制。堅(jiān)持低水平起步，對(duì)參保職工一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的以及在符合條件的定點(diǎn)零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在職人員的報(bào)銷比例50%起步，退休人員提高5個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí)，與個(gè)人賬戶計(jì)入額度相銜接，按照上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的3%左右設(shè)定門檻費(fèi)、按照5%左右設(shè)定封頂線。探索對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行門診按人頭付費(fèi)、適度拉開不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例等，引導(dǎo)參保人員在基層首診就醫(yī)。
三是加強(qiáng)費(fèi)用結(jié)算與服務(wù)管理。參保人員憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括居民身份證、社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或購藥費(fèi)用，按規(guī)定由個(gè)人賬戶支付或醫(yī)保報(bào)銷。加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的動(dòng)態(tài)審核管理，創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，確?；鸢踩咝?、合理使用。
三、下一步工作落實(shí)
下一步，將深入貫徹黨中央、國務(wù)院及省委、省政府深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，認(rèn)真落實(shí)《實(shí)施辦法》有關(guān)工作安排，建立健全職工門診共濟(jì)保障機(jī)制，通過三年的時(shí)間來完成這項(xiàng)制度轉(zhuǎn)軌，確保改革惠及廣大參保職工。
一是完善改革配套政策。會(huì)同省有關(guān)部門根據(jù)《實(shí)施辦法》要求，抓緊研究制定實(shí)施細(xì)則，并根據(jù)全省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等動(dòng)態(tài)調(diào)整。指導(dǎo)各市結(jié)合本地實(shí)際，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
二是加強(qiáng)政策培訓(xùn)解讀。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。統(tǒng)籌加大對(duì)各級(jí)醫(yī)保部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等的政策培訓(xùn)，統(tǒng)一把握政策口徑，提升懂政策、守規(guī)矩、優(yōu)服務(wù)的能力。
三是加強(qiáng)政策宣傳引導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是一個(gè)制度性改革，涉及到長遠(yuǎn)的制度發(fā)展，進(jìn)一步宣傳好政策，尤其是宣傳好醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的理念，引領(lǐng)社會(huì)的合理預(yù)期，營造良好的氛圍。
來源：安徽發(fā)布
